【摘要】农村医疗保障制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，“三农”问题的不断深化已将农村医疗保障问题突显到极其重要的地位。新型农村合作医疗被誉为利国利民的“民心工程”，但其在实践领域的运行过程中也出现了很多问题，使得新政策的推行在一定范围内遭遇困境。本文通过公共选择理论的分析方法，对农村公共医疗政策执行过程中各种利益集团的行为选择以及由此产生的“问题”现象进行了理论分析，期以此为视角提供解决问题的思路。
【关键词】农村医疗保障；新型农村合作医疗；公共选择；利益集团
自新中国成立以来，农村医疗合作作为农村医疗保障体系的主体（甚至可以说是全部内容）已经走过了风风雨雨五十年的历程。新型农村合作医疗制度自2003年试点推行以来已初显成效，但根据国务院发展研究中心农村经济研究部专家近期组织的一次较大规模的实地调查发现，农村医疗保障问题还是很突出，新型农村医疗合作制度在实践中依然存在运行难的问题。我们可以从公共选择理论的视角出发来分析各方利益主体，即中央政府、地方政府和农民个体在政策运行中的偏好表露和行为选择，以此来解释新型医疗合作制度在运行中遭遇困难的原因。
1、 问题：我国农村医疗保障体系的历史沿革和发展现状
我国农村医疗保障体系，是从我国的具体国情出发逐步建立起来的。
新中国成立之初，广大农村中除少数个体开业的中医和中药铺外，基本上没有任何医疗卫生设施，广大农民贫病交加。面对严峻的形势，中国政府制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网，乡村医生队伍和合作医疗制度，形成了具有中国特色的农村卫生模式。这样在农村形成了以土地保障为主基础，集体保障为主体的医疗保障体系，在人民公社时代，由于集体经济的支持，农村合作医疗发展的最高峰曾经覆盖了90％的农村生产大队和95％的农村人口［1］。
80年代以后，我国农村实行了家庭联产承包责任制，土地包产到户，人民公社集体组织解体，集体保障的基础随之瓦解，农村基层卫生组织失去集体经济依托，在没有资金投入的情况下，大部分走向市场化、商业化，变成了营利性的私人诊所，农民医疗保障实质已变成一种农民依托土地、以家庭为主体的自我保障。
自1990年以后，中国政府在农村医疗保障领域的政策选择是“恢复和重建”合作医疗制度。在整个90年代尽管中央曾多次下文要“重建、完善和发展” 合作医疗制度，但即使在“恢复和重建”高潮的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参合率仅为9.6％，农村整体的医疗保障体系依然没有建构起来，结果是农村居民“因病致贫”“因病返贫”问题日益严峻。
2002年10月，中央做出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的本质是通过农民群众的互助共济，共同抵御疾病风险。中央明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点、总结经验、逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。
2003年，新型农村合作医疗制度试点开始在全国推行。各地对新型农村合作医疗试点情况的调查表明，新型合作医疗试点初显成效，参合农民开始受益，医疗费用负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”“因病返贫”的现状，农村卫生事业改革与发展得到有力促进，农民对合作医疗的了解逐渐加深，信心提高，密切了党群关系。
以新型农村医疗合作为主体的农村医疗保障制度虽已初显成效，但在实际运行过程中也出现了很多问题：合作医疗基金筹集困难，由于种种原因，出资主体资金的不到位直接影响到医疗合作制度的启动与执行；一些地区的试点推广结果农民的参合积极性并没有设想中那么高，有些地区甚至不足50％，与国家政策制定最初的设想还存在较大距离，直接影响了新型医疗合作的推行质量［2］。既然新型农村合作医疗是一项利国利民的民心工程，为何会在实践领域出现诸多问题，达不到政策制定之初的预定目标呢？种种迹象表明，新型的农村医疗合作制度仍然存在制度上的缺失和政策执行中的不力，从公共选择理论的角度出发，我们可以对问题出现的根源进行透析，期待提供解决新型农村医疗合作问题的框架之道，进一步完善农村医疗保障制度。
2、 解释：公共选择视角下不同利益集团的行为选择
对新型农村合作医疗运行中出现的问题，有关学者已从制度设计、运行管理等角度进行了大量的分析论证，在这里我们从公共选择理论的视角出发，将我国农村医疗保障政策的相关行动主体分为三方利益集团，即中央政府、地方政府和政策目标群体——农民群众，从三方利益集团的各自利益出发分析导致新型农村合作医疗制度执行中问题出现的原因。
2.1模型假设
假定在新型农村医疗政策行动中存在三方主体，也就是三方利益集团，即中央政府、地方政府和农民群众。假定他们三方的行为选择都是理性的并且他们在进行理性选择时追求的是自身利益的最大化的目标［3］。
2.2分析框架
中央政府代表的是这样的集团，他们在财政充裕的条件下会努力寻求各种公共管理领域问题的解决之道，对于关乎国计民生，人民生命健康的、人民群众反映强烈的问题更会予以特别关注，在现代民主社会里，这关乎一国政府的管理国家的能力，保障人民的健康、提高人民生活水平的质量也是政府公共医疗政策的诉求目标，管理国家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整个社会的运行中每天都有大量公共事务需要由政府进行管理，而政府的财政能力又总是有限的。
地方政府代表的是这样的利益集团，他们在中央政府的领导下因地制宜地管理一方地域社会。保障人民的健康、提高人民生活水平的质量当然也是政府公共医疗政策的诉求目标之一，但是地方政府的财力也是有限的，而且往往受地域经济发展水平的影响，在现行的政府绩效评价体系中，对经济发展水平的过分关注往往导致其将工作重点集中于短期内经济效益明显的领域，只瞄准GDP，对公共医疗卫生这样的问题（其实从长期来看，公共医疗保障与经济发展水平完全可能形成良性循环），尽管属于地方政府管理的职责，却可能在地方财力紧张的状况下被忽视，或是为了完成上级的硬性指标而违规操作。
农民群众代表这样一方利益集团，他们生活在经济欠发达的农村，经济收入水平低，对医疗卫生服务有广泛的需求——甚至因为个别地区生活条件艰苦对医疗卫生有着相对于城市人口而言更加强烈的需求，但是医疗费用开支对他们来说是沉重的压力，于是在收入支出结构中存在更多生活必须性开支的情况下，医疗费用支出被放置在次要位置甚至根本没有位置。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，在落后地区，农民因病致贫因病返贫现象严重，这个群体迫切需要公共医疗保障体制给予帮助。由于农民收入水平低，他们期待着最少投入的医疗支出能够获得尽可能多的医疗服务。
2.3行为选择过程的求证
中央政府：从我国建国以来农村医疗保障政策的发展可以看出，事实上对于农村合作医疗的支持，中央政府投入的绝对值是一直在增加的。从建国初期的完全依靠集体经济和土地为基础的家庭保障，到后来集体经济瓦解以后重构农村合作医疗制度的整个进程，政府的主导作用和财政投入力度一直在加强，农村医疗保障制度能够重新构建起来，中央政府的主导作用是最为关键的因素。农村医疗保障作为整个社会保障的组成部分，具有明显的准公共产品特性，理应主要由政府承担供给的责任，也只有政府主导的提供方式最能体现效率和公平的价值。但是中央政府承担的众多社会管理责任中，农村医疗保障只是其中的一个方面，特别是我国处于社会的转型时期，大量社会公共事务涌现，其解决都需要财政力量的支持，在政府财政并不宽裕的约束条件下，用于社会保障的资源是比较有限的。为解决政府对医疗卫生投入不足问题，提升农村医疗保障能力，2002年10月，中央和国务院做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，规定政府卫生投入要重点向农村倾斜，政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期经常性财政支出的增长幅度，但在实践运行领域，与农业，教育、科技等法定支出相比，公共医疗卫生支出投入显得刚性不足［4］。尽管政府资金从无到有，在农村医疗合作制度中占有了三分之一有些地区甚至更大的比例，但以现阶段农民的生活水平和大病重病的医疗支出对家庭收入而言，政府在有限的财政约束的对农村医疗保障制度运行的资源投入依然是不够的。
地方政府：自1984年财政体制改革以后，财政经费逐级下方给省县乡各级政府自行支配，90年代初，乡政府成为了“分灶吃饭”的一级独立财政，卫生经费也划拨到乡政府直接管理。但是分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱，特别是取消农业税以后，基层政府财政吃紧问题日益严重，有些地方政府维持基本的机构运作都出现困难，根本没有财力投入农村医疗保障。在经济发展水平相对发达的地区，有财政支付能力的政府也会因缺乏有效的政策激励而使财力更多的倾注于其他领域，缺乏法律强制性的制度安排和监督管理措施往往使地方政府忽视农村医疗保障问题的重要性。在新型农村合作医疗处在试点推行的阶段，上级政府通过行政命令下达硬性指标的方式还可能会导致地方政府弄虚作假、欺上瞒下［5］，在中央政府转移支付拨款以地方政府配套资金到位为前提，而地方政府资金到位以农民个人缴费提前到位为条件的筹资机制下，地方政府为了克服谁也不愿先出资的“囚徒困境”，可能会以“垫资”方式“套取”中央财政资金［6］，使“民心工程”在运行中变成了地方政府的“钓鱼工程”，严重影响新型合作医疗的质量和公共政策信誉。但在监督管理制度缺失的情况下，地方政府的利益在短期内并不会遭受损失，甚至可能会因虚高的参合率而获得更多收益。
农民个体：作为新型农村合作医疗制度最大的受益者，农民在农村医疗保障匮乏的时期对其的需求是强烈的，但在新制度的推行中却没有表现出足够的热情，这种现象的产生同样是建立在农民个体的理性选择行为之上，建立在他们对该项制度的预期收益与付出成本的比较之上的。新型农村合作医疗基金的筹集现在采取的是中央、地方、农民三方各承担1／3的方式，一些农村集体经济发达的地区集体出资也作为一种可行的筹资渠道，尽管农民的出资数额在绝对值上并不算高，但它在农民收入中所占的比例，特别是中西部欠发达地区的农村家庭收入支出中的比例并不低，医疗支出不仅是每个农民甚至可以说是每个生命个体健康发展必需的，但对农民而言医疗消费与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性消费支出相比，看病花钱是次要的、随机的［7］，在经济不宽裕的情况下要农民对潜在的医疗风险进行预期支付，是部分农民不会接受的选择。农民是一个十分重视既得利益的群体，期望着最少的付出获得尽可能多的回报，调查显示，农民期待合作医疗能够报销 60％～100％的医药费用，然而截至2004年6月底，全国4194万人次13.94亿元的医药报销费用占筹资总额的46.14％，住院医药费用平均有 27.25％得到报销，实际的报销比例与期望的巨大差距使农民心理产生一种失衡的矛盾，直接影响了农民参合的积极性［8］。再有，在农村合作医疗发展的历史进程中曾经出现过合作医疗基金被挪用、贪污的现象，而由于新型合作医疗的推行是一种新的尝试，与其相适应的法律法规没有及时出台，相关的监督、管理制度和保证措施未能及时制定并有效的得以执行，使得农民对新型合作医疗心存疑虑，缺乏信任，担心新型农村合作医疗不能有效地解决公平、公正、持久、高效和方便的问题，担心自身的利益得不到有力的保障。在预期的风险较大不能超越甚至抵减预期付出成本的情况下，农民的参合热情自然会受到影响。
因此，转型期要处理众多公共事务的中央政府对农村医疗保障的投入有限，地方政府面临财政困难和缺乏有效激励其积极执行政策的利益驱动力制度安排，对农民个体而言，新型医疗合作预期收益不能达到理想水平、预期成本高于其支付能力或支付意愿而预期风险较高——正是三方政策行动主体的自身理性选择，使得新型合作医疗制度在现实推行中遇到困难，未能达到政策制定之初理想的目标。
3、 结论：公共政策执行困难的思考
3.1一项公共政策的选择和其在现实中的运行效果，不可能淡淡取决于政策主体一方（即便是主导一方）的偏好，而是社会各种利益集团“公共选择”结果，取决于各种利益集团的合力。尽管有学者认为在目前的中国政治、行政体制下，农民群体只能作为公共政策的被动接受者，不具备与政府主体进行公平的“公共选择”的地位［9］，但是我们看到，在新型农村合作医疗实行的农民 “自愿参加”原则的指导下，农民的实际自愿参与率不高的事实已经表达了农民利益集团的选择偏好，从而使公共政策的提供者不得不考虑政策设计和实施环节存在的问题。
3.2无论社会对公共政策选择了什么，在现象背后都存在者一系列利益集团矛盾冲突的较量，使得公共选择的结果可能是自相矛盾或前后冲突的，公众有时候会表现出对政策的支持，有时又会表现为政策深化推行的阻力（农民对合作医疗既有需求的渴望又表现出热情的不足），但这些并不是公众缺乏理性所致，而是公共政策的运行作为一种公共选择过程本身的特点所决定的。
3.3就现实的农村医疗保障制度推行而言，本文所能提供的启发或许在于对当前制度运行过程中出现的一些现象从公共选择理论的视角提供一种理论解释，但这远非全面的解释。针对新型农村医疗合作存在的问题，大量学者已经从不同角度进行了分析并提出了解决对策，在这里作者只想从公共选择分析框架下讨论的原因出发提出一点看法。农村医疗保障的准公共物品性质，决定了它的供给应该由政府转移支付承担，但在中央和地方财政的分担比例方面应视不同地区的经济发展水平和实际能力而定，在中西部贫困地区，应该以中央财政为主体，继续加大中央转移支付对这些地区的投入力度；而对经济发展相对较快的农村地区，可以以地方财政为主体，吸收集体经济的投入作为合作基金的筹集途径之一，但关键是要给予相应的制度安排激励，促使地方政府和集体经济集团的利益不致受到损害，这可以从地方政府和相关职能部门的绩效考核侧重点调整入手，对集体经济则可以通过税收优惠等方式进行激励。对地方政府可能在政策执行过程中产生的违规行为，唯有加强监督管理，这里既包括上级政府、主管部门的体制监督，又包括农民群众的公开监督，这就迫切需要建立公开、透明的合作医疗基金筹集、使用管理制度，使农民群体消除疑虑，提高积极性，不给地方政府违规行为以产生的空间。当然，这其中还包括对筹资机制、补偿水平［10］等具体运作环节制度的再思考、再设计。
总之，现行的以新型农村合作医疗为主体的农村医疗保障体系的构建是一个涉及医疗体制改革、行政体制改革、社会保障制度等多方面的系统工程，相关公共政策有效运行的关键在于制度安排的内在激励力和运行过程的监督管理力度，即使各方利益集团从理性“经济人”的角度出发能够做出有效支持政策运行的行为选择。
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